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妊娠合并卵巢囊肿l协和妇产科临床思辨录:呼和

2018-05-14 本文已影响 65人  http://www.baidu.com/
编者按:

本栏目固定每周三发布,内容摘自人民军医出版社出版的《协和妇产科临床思辨录》,获原文作者授权发布于协和妇产科教学公众平台。

? 普通妇科:事件G1? ?

来龙去脉:

34岁,G1P0,LMP:20100502

? 宫内孕18+3周,发现右附件囊肿一月余。

? 201007于外院早孕检查时即发现右附件区无回声,考虑巧囊可能性大,观察随诊。近期感右下腹隐痛,20100906 B超提示:宫内中孕,胎儿与孕周相符;右下腹无回声6.8x6.9cm,界清,内可见中强回声,大小约1.5x1.4cm,呈乳头状向内突。CA125 60.5U/mL。20100910行剖腹探查术,术中见右卵巢多房囊肿约10cm大小,剥除过程中破裂,流出巧克力样液,并见大片囊内乳头,冰冻病理提示子宫内膜异位囊肿,间质蜕膜样变,建议等石蜡病理。征得家属同意,行右附件切除术。术后予黄体酮20mg im. Qd;杜冷丁100mg im. Q6hx4次保胎。术后当晚出现将频繁宫缩,15~20s/3~5min,予硫酸镁1.5g/h抑制宫缩效果欠佳,但安宝加速心率的副反应不能耐受,只能维持使用硫酸镁,直至术后第三天宫缩缓解方可停药。后期恢复平顺,石蜡病理亦符合子宫内膜异位囊肿。

临床诊断:

? 右卵巢子宫内膜异位囊肿

? 宫内中孕

? 先兆晚期流产

?

知识要点复习:

妊娠合并卵巢囊肿:

1、发病率约为0.19%;

2、以成熟性畸胎瘤最为多见(约30+%),巧克力囊肿约占20%;

3、扭转的发生率约12%,其中50%为成熟性畸胎瘤,超过70%的扭转卵巢因坏死而需切除;

4、恶性者占2+%;

5、较非孕期更容易发生扭转、破裂,可引起流产、早产,分娩时梗阻产道而导致难产、滞产而危及母儿安全。

卵巢恶性肿瘤的超声特点:

1、直径>7cm;

2、实性或混合性肿物;

3、乳头状突起;

4、肿瘤内见分隔带(特别是瘤壁厚或内含血管者);

5、双侧对称;

6、边界不清;

7、血供丰富;

8、低阻血流;

9、腹水。

妊娠期卵巢肿物的手术指征和时机选择:

1、卵巢囊肿扭转,多发生在孕早期,应急诊手术;

2、妊娠合并良性卵巢肿物,观察至16周持续存在,直径>5cm,宜选在孕1624间择期手术,以明确诊断并防止破裂等并发症;

3、高度怀疑恶性可能,宜尽早手术;

4、剖宫产术中行相应处理,但不作为剖宫产的指征。

?

疑问与思索:

1、本例是否可行腹腔镜手术?

对于有经验的术者,应该可以。相关要点分述如下:

(1)妊娠期间腹腔镜手术的主要优点:

腹部切口小,术后活动恢复快,减少了围手术期血栓发生的机会;

术中对肠道的干扰少,胃肠功能恢复快,减少了术后肠粘连、肠胀气以及肠梗阻的发生可能;

腹部瘢痕小、美观,且减少了切口疝的发生;

由于术后疼痛少,减少了止痛药使用的需要,减少了胎儿宫内窘迫的机会;

术后住院时间以及恢复正常生活的时间缩短。

(2)妊娠期间腹腔镜手术的安全性:

CO2气腹造成的腹压增加以及气体吸收造成的酸碱失衡,对母体的心血管系统造成一定的负担,胎儿有缺氧和酸中毒的可能,但妊娠期间血液循环加快,使得进入体内的CO2很快清除,加上术中正压给氧,故发生上述反应的情况很少。

手术本身对妊娠的影响以及腹腔镜手术的特殊影响很难区分。目前的资料提示,无论是早孕期还是中孕期行腹腔妊娠合并卵巢囊肿l协和妇产科临床思辨录:呼和镜检查,对胎儿均无明显的不良影响,需随机前瞻对照研究证实。

(3)妊娠期腹腔镜手术的困难性及中转开腹的指征:

困难性:

妊娠期间增大的子宫以及不能放置举宫器,影响了手术视野及卵巢的显露;

盆腔充血,术中易出血,尤其是附件粘连如子宫内膜异位症时。

?中转开腹的指征:

卵巢囊肿大,表面有异常血管;

附件粘连严重,卵巢囊肿不活动,操作困难;

术中出血多且止血困难;

缺少手术经验等

(4)手术操作的注意事项:

穿刺点的选择:随着孕周的增加,应选择较高位置如脐部与剑突之间或左上腹(Palmer)点进第一Trocar,亦可采取开放式腹腔镜或在超声的引导下穿刺,以避免“盲穿”造成损伤。

孕周较大时,患者采取左侧卧位可减少子宫对下腔静脉的压迫。头不宜过低,以免加重膈肌抬高。

腹腔内压力应尽可能低,小于12mmHg为宜,以减少腹压对下腔静脉的压迫,进而减少对胎盘血供的影响。

术中监测孕妇潮气末CO2量,并正压给氧,以防止胎儿高碳酸血症及酸中毒。

操作尽量轻柔,盆腔粘连视情况而定是否分离,如为桥囊可行囊肿穿刺,仔细观察囊腔有无乳头等,一般不强求剥除囊壁。

术中可用双极电凝或超声刀操作,但不应使用单极电器。

冲洗液最好加温至接近体温,较冷的液体会刺激子宫收缩。

尽量缩短手术时间。

2、通常认为,子宫内膜异位囊肿在妊娠后会缩小,在把握妊娠期手术指征上有无特殊性?

孕中期难免流产与胎盘早剥的因果关系有时很难理顺,本例有可能是宫内感染诱发流产在先,而继发的宫缩过强导致胎盘出现早剥征象。而如果是胎盘早剥在先,从血管病变(如妊高征)和外伤角度而言都难以解释。就前一种情况而言,自然流产的几率可能更大。只有在重度胎盘早剥,内出血为主,为避免继发DIC或子宫卒中的情况下才需要积极考虑小剖宫及时终止妊娠。

抉择与陷阱:

手术的成功取决于术者、患者和手术方式三者的和谐统一。从医生的角度而言,要客观地、理智地选择自己最擅长的手术方式。

Pitfalls:

? 妊娠本身就是一个变数极多的陷阱,涉及母儿双方,又无法获得随机对照研究证据,任何操作或药物都可能出现“叠加风险”。

专家点评:

妊娠合并卵巢囊肿常规手术时机选择孕中期,这样既可以除外孕早期可能出现的生理性囊肿,也可以减少手术本身对妊娠的影响如流产等。目前腹腔镜技术的开展和技术的成熟,妊娠期腹腔镜手术可以安全有效的进行。但由于妊娠子宫会影响手术视野,故妊娠期腹腔镜手术最好在妊娠1418周进行。术后不需要常规应用止痛药和抗宫缩药,仅在需要时使用。?

点评专家团(按姓氏笔画排序):田秦杰教授 ? 冯凤芝教授? ?刘欣燕教授? ?杨剑秋教授 冷金花教授 黄惠芳教授 ? 樊庆泊教授

— End —

摘自《协和妇产科临床思辨录》,作者授权发布。

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栏目编辑:李舒


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